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die Versorgung mit Hilfsmitteln für Sie als Augenerkrankte (z. B. die besondere Ausführung von Kontaktlinsen oder die Ausstattung mit spezifischen Lesehilfen) stößt zunehmend auf Probleme und deshalb hier einige Hinweise, die ich Ihrer Krankenkasse (KK) gegenüber zur Verwendung empfehle:
Sie müssen davon ausgehen, daß die gestzliche Krankenkasse ihren medizinischen Dienst (MDK) zur Begutachtung einschalten wird.....
Weitere Infos im Mitgliederbereich der DUAG
Die Zugangsdaten können bei der Geschäftsstelle erfragt werden!
Als chronisch krank gilt, wer wegen derselben Erkrankung mindestens einmal pro Quartal ärztliche Behandlung benötigt oder zu 60% behindert oder erwerbsgemindert ist. Dazu zählen auch Patienten, die eine oder mehrere der folgenden kontinuierlich medizinischen Versorgungen benötigen:
• ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung
• Arzneimitteltherapie
• Behandlungspflege
• Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln
Ziel der Behandlungen muss es sein, eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität auf Grund der ständig behandlungsbedürftigen Gesundheitsstörung zu verhindern.
Zuzahlung für chronisch Kranke:
"Wer schwer chronisch erkrankt ist, muss für die medizinische Behandlung nur halb so viel an Zuzahlung leisten wie andere Patienten, nämlich höchstens 1% seiner Jahreseinkünfte. Diese niedrigere Belastungsgrenze gilt für den gesamten Familienhaushalt, wenn eine Person des Haushalts chronisch krank ist."
Es wird hin und wieder die Frage gestellt: "was sind 'Off-Label-Use'-Therapien" ?
Im Deutschen Ärzteblatt stand folgender Artikel:
Off-Label-Use: G-BA beschließt klare Regelung
Mittwoch, 19. April 2006
Düsseldorf - Die Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln in nicht zugelassenen Anwendungsgebieten (Off-Label-Use) wird erstmals verbindlich geregelt. In der Anlage 9 A der Arzneimittel-Richtlinie werden künftig positiv bewertete Präparate gelistet. Diese dürfen Ärzte zulasten der Krankenkassen verordnen. In der Anlage 9 B werden weiterhin nicht verordnungsfähige Arzneimittel aufgeführt. Dies beschloss der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) am Mittwoch in Düsseldorf.
Gleichzeitig setzte der G-BA erste Empfehlungen der Expertengruppe „Onkologie“ um, indem er drei überprüfte Arzneimittel der Anlage A (5-Fluorouracil bei Brustkrebs) und der Anlage B (Irinotecan zur Therapie des kleinzelligen Bronchialkarzinoms und inhalatives Interleukin-2 zur Behandlung des Nierenkarzinoms) zuordnete.
Voraussetzung für den Off-Label-Use ist nach Angaben des G-BA neben der Aufnahme des Arzneimittels in Anlage A der Arzneimittel-Richtlinie eine positive Empfehlung der Expertengruppe zur Anwendung eines Arzneimittels in einem nicht zugelassenen Anwendungsgebiet. Notwendig ist zudem die Anerkennung des Off-Label-Use als bestimmungsmäßigen Gebrauch durch den Hersteller.
Für die in den Richtlinien nicht geregelten Fälle gilt weiterhin die Rechtssprechung des Bun-dessozialgerichtes vom 19. März 2002. Hiernach ist ein Off-Label-Use nur dann bei schwer-wiegenden Erkrankungen zulässig, wenn es keine Behandlungsalternative gibt, und nach dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse die begründete Aussicht besteht, dass die Behandlung zu einem Erfolg führt. /SR
Entscheidend ist der letzte Absatz dieser Meldung. Danach sind die bei der Behandlung der Uveitis mitunter eingesetzten Therapien wie z.B. die Verabreichung von Remicade/Infliximab oder die Triamcinolon-Injektion in den Glaskörper vom sog. G-BA (Gemeinsamer Bundesausschuß Ärzte-Krankenkassen) unverändert und b.a.w. nicht zur Behandlung am Auge anerkannt. Deshalb werden diese Therapien häufig auch mit der Bezeichnung "Off-Label-Use" versehen. Ein Begriff, der sich inzwischen eingebürgert hat und nichts anderes beschreiben soll als eine Therapie, die für bestimmte Indikationen (z.B. am Auge) nicht oder noch nicht zu-gelassen ist.
Unter Bezugnahme auf das zitierte Urteil des Bundessozialgerichts vom 19.03.2002 ist deshalb eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse nur im Wege einer vorher separat zu beantragenden Einzelfallentscheidung möglich, die nicht selten aber mit dem Hinweis auf den G-BA auch abgelehnt wird.
Unter bestimmten Indikationen ist eine Fahrtkostengenehmigung auf ärztliche Verordnung zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen möglich. Das betrifft die Strahlentherapie, die Chemotherapie und die ambulante Dialysebehandlung. Diese Liste ist aber nicht abschließend, das heißt unter vergleichbaren Schwierigkeitsgraden und Behandlungsintensitäten kann auf ärztliche Verordnung die Krankenkasse auch in anderen Fällen (z.B. Uveitispatienten) eine solche Fahrt genehmigen. Darüber hinaus bekommen Schwerbehinderte die Fahrkosten zur ambulanten Behandlung erstattet, wenn sie einen Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen "aG" (außergewöhnliche Gehbehinderung), "Bl" (blind) oder "H" (hilflos) besitzen oder die Pflegestufe 2 oder 3 nachweisen können. Voraussetzung für die Kostenübernahme durch die Krankenkasse ist die zwingende Notwendigkeit der Fahrt und die Genehmigung der Krankenkasse. Hat ein Versicherter diesen Ausweis nicht, kann auf ärztliche Verordnung unter vergleichbaren Bedingungen die Krankenkasse auch diese Fahrt genehmigen.
Bei der Erstattung der Fahrkosten gelten die allgemeinen Zuzahlungsregeln. Gesetzlich Versicherte beteiligen sich mit zehn Prozent der Kosten, höchstens jedoch mit zehn Euro und mindestens mit fünf Euro.
Volker Becker
-Geschäftsführer-
REHABILITATIONS-RICHTLINIE DES GEMEINSAMEN
BUNDESAUSSCHUSSES (G-BA)
Schriftliche Mitteilungsverpflichtung der Leistungsentscheidung zur medizinischen Rehabilitation an Versicherte
Die Neufassung der Rehabilitations-Richtlinie trat am 1. April 2004 in Kraft. Dort wurde u.a. festgelegt, dass die Krankenkasse dem Versicherten und dem verordnenden Vertragsarzt ihre Leistungsentscheidung bezüglich der verordneten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation mitteilt und gegebenenfalls begründet.
Der Unterausschuss Rehabilitation hat in seiner Sitzung am 3. September 2007 auf Antrag der Patientenvertreter abschließend beraten, dass in den Richtlinien verankert werden soll, dass diese Mitteilung gegenüber der Versicherten bzw. dem Versicherten schriftlich ergehen muss.
Wenn nach Abschluss des Stellungnahmeverfahrens seitens der Organisationen der Leistungserbringer auf der Bundesebene keine Einwände gegen die Beschlussfassung der Richtlinienänderung vorliegen, wird der Gemeinsame Bundesausschuss die Beschlussempfehlung unterzeichnen. Die Regelung stärkt die Rechte der Versicherten, denen mit den schriftlichen Bescheiden der Krankenkassen dann auch klare Rechtsbehelfsbelehrungen übermittelt werden.
Des Weiteren stand im Mittelpunkt der Beratungen der Bericht der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) zum Stand der verordnungsberechtigten Vertragsärzte im Bundesgebiet. Wir berichteten, dass nach dem Ablauf der Übergangsfrist am 1. April 2007 nur noch Vertragsärzte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation verordnen dürfen, die über eine entsprechende Qualifikation verfügen (NAKOS INFO 92. S. 40f.).
Zum Stichtag 31.3.2007 verfügten 23.024 Vertragsärzte über die Genehmigung Zur Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. In einzelnen 'Regionen konnte nach dem Ablauf (der Übergangsfrist ein erheblicher Zuwachs der verordnungsberechtigten Ärzte beobachtet werden. So konnten Anfang Juni 2007 in den Kassenärztlichen Vereinigungen Berlin und Niedersachsen rund 28 Prozent mehr Ärzte eine Qualifikation
nachweisen. Von einer flächendeckenden Qualifizierung der Ärzteschaft zur Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ist man aber noch ein weites Stück entfernt.
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung kündigte an, dass sie weitere konkrete Maßnahmen ergreifen wird, um die Situation zu verbessern. Dazu gehört u.a. die Einrichtung einer entsprechenden Arztsuche auf den Internetseiten zur besseren Transparenz für die Patientinnen und Patienten sowie die aktive Werbung für die Qualifikation innerhalb der Ärzteschaft.