Beitrittserklärung Online

Ich erkläre hiermit meinen Beitritt zur Deutschen Uveitis-Arbeitsgemeinschaft e.V.

Familienname, Vorname

Strasse

PLZ Ort

Bundesland

Telefon

Email

	als Vollmitglied

	als Eltern von betroffenen Kindern / Jugendlichen

	als Familienmitglied ( Angehörige von betroffenen Mitgliedern)

	als förderndes Mitglied

Der Mitgliedsbeitrag beträgt pro Jahr 26 € - Familienmitglieder 10 €
Wir bitten um Verständnis, dass wir eine Familienmitgliedschaft nur dann akzeptieren können, wenn die / der Betroffene selbst Mitglied ist.
Bankeinzug für die Deutsche Uveitis Arbeitsgemeinschaft e.V.
Ich bin damit einverstanden, dass der Vereinsbeitrag gemäß der Beitragsordnung von meinem unten genannten Girokonto abgebucht wird. Sollte mein Konto zum Zeitpunkt der Lastschrift nicht die erforderliche Deckung aufweisen und deshalb dem Verein durch die Zahlungsweigerung des kontoführenden Instituts Kosten entstehen, werde ich diese auf Anforderung unverzüglich erstatten. Diese Ermächtigung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden. Sie erlischt automatisch bei Beendigung der Mitgliedschaft.
Ich bitte um Einzug des jährlichen Mitgliedbeitrages von meinem Konto:

Kontonummer:

Bankleitzahl:

Bank:

Mitgliederbefragung
Wir bitten Sie, den Fragebogen vollständig auszufüllen. Ihre Daten sind ausschließlich für den internen Gebrauch bestimmt und werden nicht weitergegeben. Das Ausfüllen geschieht auf völlig freiwilliger Basis, es liegt in Ihrer Entscheidung, welche Informationen Sie uns geben wollen:
Wer ist der Erkrankte?

	selbst

	Ehegatte / Partner
	bitte weiter unten den Namen angeben
	Kind

Name des Erkrankten

Geburtsjahr des Erkrankten

Krankheitsbezeichnung, Beginn der Erkrankung

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